温馨提示：
1、请准确填写您的联系方式，以便我们与您联系。
2、由于每天医生门诊人数较多，为了给您提供更优质的服务，建议您提前两天预约。
3、我院是医保定点单位，就诊时请带好医保相关证件。
4、到诊时，在导医台核对您的预约编号、姓名及联系方式，然后由导医安排优先就诊。
5、如因某些原因使您无法按时到诊，请及时取消或通知我院变更预约信息。
西安新城中大耳鼻喉医院自助挂号申请表
（注：带*号内容为必须填写）